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Formulario de Farmacovigilancia

Complete los datos disponibles para comunicar una sospecha de reacción adversa.

Campos obligatorios

01 Datos del Paciente

Nombres o iniciales del paciente Correo electrónico Dirección Género Teléfono o celular del paciente Edad

02 Datos del Notificador

Tipo de Notificador Correo electrónico Nombres o iniciales Provincia o departamento donde vive Teléfono o celular

03 Datos del Medicamento

Nombre comercial y genérico Dosis / frecuencia Vía de administración

04 Datos de la Reacción Adversa

Motivo de prescripción Fecha de Inicio de Reacción Adversa Fecha de Fin de Reacción Adversa Descripción de reacción adversa ocasionada al Paciente

Protección de sus datos

La información personal brindada en este formulario se encuentra protegida bajo la Ley de Protección de Datos Personales (Ley N° 29733). Es importante que siempre deje un número telefónico o correo electrónico de contacto, para que el Responsable de Farmacovigilancia de Farmachif se comunique con usted tan pronto como sea posible, a fin de obtener mayor información.